Heerenveen, Wolvega & Steenwijk
Contact & Locaties
Voorwaarden
Fysiotherapie
Intakeformulier
De hier ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Straat + huisnr.
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Persoonlijke email
*
Email Leefstijlcentrum
*
Dit is voor een kopie aan HIER! zelf.
BSN (Burger Service Nummer)
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Verzekeringsmaatschappij
Verzekeringsnummer
Reden van doorverwijzing
Overgewicht
BMI van de patiënt
Eventuele aan overgewicht gerelateerde klachten
Naam huisartsenpraktijk
Naam praktijkondersteuner/huisarts
Telefoonnummer praktijk
Emailadres praktijk
AGB code huisarts
Emailadres huisarts
Heb je kinderen
Ja
Nee
Ben je nu onder behandeling en zo ja, waar?
Waar kom je voor (hulpvraag)?
Wat is de visie van je huisarts over je klacht of hulpvraag, indien je daarover contact hebt gehad?
Wat wil je veranderen, wat is je doel?
Welke gebeurtenissen / personen / situaties belemmeren dit?
Heb je emotionele of psychische klachten of die in het verleden gehad?
Heb je lichamelijke klachten, of die in het verleden gehad?
Zijn er erfelijke factoren bekend?
Hoe zou je je energieniveau omschrijven?
Rook je? Hoeveel sigaretten ongeveer per dag?
Drink je alcohol? Hoeveel glazen ongeveer per dag?
Ben je onder behandeling van een arts of specialist?
Welke medicijnen gebruik je en hoeveel?
Regulier en alternatief, wat gebruik je nu? Dosering en frequentie van inname graag hierboven vermelden. Ook graag aangeven wat je regelmatig slikt, zoals vitaminen, pijnstillers etc..
Vragen of opmerkingen
Naam ondertekening
*
Ondertekening
*
Ik weet dat ik zelf verantwoordelijk ben voor mijn lichaam en naar de huisarts of andere specialist moet gaan voor mijn klachten.
Ik heb deze behandelovereenkomst samen met HIER! doorgenomen en ga hiermee akkoord.
Verstuur
